Prizmaシリーズ診断シート
| ●日 付 | 年月日 |
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| ●機種名 | 製造番号 | ||
| ●お買い上げ日 | 年月日 |
保証書 | 有 ・ 無 |
| ●ご購入先 | |||
| （フリガナ） | |||
| ●お名前 | |||
| ●電話番号 | ご自宅 （）− |
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昼間連絡先 （）− お勤め先 ・ 携帯 ・ 他 （ ） |
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| （フリガナ） | |||
| ●ご住所 | 〒 |
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| ●見積もりについて |
□ 必要□ 10,000 円以上の場合、連絡必要 □ 不要 |
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| ●修理品と一緒にお送り頂くもの |
□ コピー・印刷サンプル □ 付属品 （ ）□ その他 （品名： ） |
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| ●プリンタの接続環境について |
1）接続しているコンピュータメーカー名： 機種名：メモリ容量： MBハードディスク容量： GB（空き容量： GB） 2）プリンタケーブルの接続状態 □ パラレルケーブル接続□ USBケーブル接続3）基本ソフト（OS）の種類 □ Windows 98 （バージョン：）□ Windows 95 （バージョン：）□ Windows NT （バージョン：）□ Windows Me□ Windows 2000□ Macintosh （バージョン：）4）ご使用のアプリケーションソフト名およびバージョン： （）5）プリンタドライバのバージョン：（ ） |
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| ●症状についてご記入ください |
どのような症状ですか？（具体的にご記入ください） ※プリンタ接続の場合、コンピュータに表示されたエラーメッセージ等もご記入ください。 その症状はいつも発生しますか？（いつも・時々・長時間使用後） なるべく詳しくご記入ください。
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※ご記入頂きました本状を修理品と一緒にお送りください。
個人情報の取り扱いについて
製品の不具合修復にあたり、お客様のご氏名、ご住所、その他修理を実施するために必要な情報（以下、お客様の個人情報といいます）をご提供いただきますが、これらの情報は以下の規定に従って利用・管理いたします。
1.個人情報の利用目的
お客様の個人情報は、下記の目的に利用させていただきます。下記以外の目的で個人情報を利用する場合は、改めて利用目的をお知らせし、お客様のご同意をいただくことといたします。
（1）修理サービスの提供および代金決済。
（2）製品保証、修理などに関するユーザーサポートの提供。
2.個人情報の保管
上記1.項の利用目的を達成するために必要な者以外が個人情報に不当に触れることがないよう、合理的な範囲内で厳重な管理・保管を行います。
3.個人情報の第三者への提供
下記の場合を除き、お客様のご同意なく個人情報を第三者に開示することはありません。
（1）前記1.項の目的のために、当社の事業協力会社に対して開示が必要な場合。
ただし、当該事業協力会社に対しては、個人情報の厳重な管理、目的以外の利用禁止および第三者への開示禁止を遵守させます。
（2）司法機関または行政機関から法的義務を伴う要請を受けた場合。